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※送信して頂いた個人情報につきましては厳重に保管いたします。
※下記情報は、請求書や領収書の発行、当団体HPへ掲載の場合にご利用させていただきます。

お名前	*必須例）山田　太郎（全角）
組織名 (医院・団体・会社・屋号・個人等)	*必須例）神楽坂歯科クリニック（全角）
お役職	例）院長
住所	必須例）1120013 必須例）東京都 *必須例）文京区音羽1-5-15 例）田口ビル3F
連絡先	*必須例）03-1234-1234（半角英数字）
メールアドレス	*必須例）aaa@bbb.jp
メールアドレス（再入力）	*必須※確認のため、コピーをせずにもう１度入力してください。
寄付申込額	*必須口/10,000円
当団体HPへの掲載可否	*必須可不可
領収書発行	*必須領収書発行希望領収書発行不要